Online консультация – Українська спортивна клініка

Online допомога

Анкета представлена ниже может быть заполнена своими словами, но должна отражать суть причины вашего обращения полностью. Перечитайте после заполнения, это медицинская анкета о Вас! В большинстве вопросов можно выбрать несколько вариантов ответа, будьте внимательны.

Адрес электронной почты *

Телефон: *

ФИО *

First

Last

Дата рождения *

Рост и вес *

Максимальный и минимальный вес за 5 лет *

Страна, город проживания *

Профессиональная деятельность

Вид спорта *

Как восстанавливаетесь после тренировок?

Когда была последняя тренировка? *

Календарь тренировок

Жалобы *

где болит и какова особенность боли (изложите подробно простыми словами

Есть ли ночные боли в данной области? *

Да
Нет

Когда жалобы появились впервые? После какой травмы или действия? Как прогрессировали жалобы? *

После чего проходили? Как лечили? Когда и после чего наступало обострение? *

Какие спортивные упражнения или приемы не можете выполнять и почему? *

Другие особенности места болезни? *

Опишите свои прошлые или имеющиеся проблемы со здоровьем *

(хронические заболевания/гормональные проблемы/прием препаратов на постоянной основе и т. д.)

Какие у Вас были операции и травмы?

Текущий прием фармацевтических препаратов, спортивного питания и БАДов.

Перечислите в произвольном порядке с дозами.

Артериальное давление/ Температура тела / Озноб и тремор / Изменения в акте дыхания, мочеиспускании или испражнении / Кашель *

(на момент консультации)

Аллергические реакции *

описать подробно на что и какие проявления

Вредные привычки

Курение
Употребление алкоголя
Другое

Какие обследования конечности или позвоночника проходили по поводу своей текущей проблемы?

Рентгенография
КТ (СКТ,МСКТ,Компьютерная томография)
МРТ (магнитно-резонансная томография)
УЗИ (ультразвуковое исследование)
Другие

Какие лечебные процедуры проходили? *

Опишите результат

Есть ли у Вас персональный тренер на момент обращения? Знает ли он(она) об этом Вашем обращении к нам

Какие цели Вы ставите перед нами?

Дополнительная информация

которую Вы считаете нужным указать, касающаяся Вашего здоровья

Данный вид помощи несет исключительно оценочный и рекомендательный характер. Вы подтверждаете достоверность предоставленной информации и добровольно соглашаетесь на ее обработку. В случае необходимости, обязуетесь предоставить дополнительные материалы по данной проблеме, в том числе данные исследований в доступном виде, а также видеозапись или фото проведения специфических или стрессовых тестов. Мы обязуемся сохранять конфиденциальность этих данных и предоставленной информации, использовать ее лишь для решения Вашей клинической задачи.

Нет, я не согласен(-на), есть сомнения
Да, я согласен (-на)

Comment

Online допомога

ОБРАЩЕНИЕ ЗА КОНСУЛЬТАЦИЕЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ