Анкета представлена ниже может быть заполнена своими словами, но должна отражать суть причины вашего обращения полностью. Перечитайте после заполнения, это медицинская анкета о Вас! В большинстве вопросов можно выбрать несколько вариантов ответа, будьте внимательны.